Summary
Pneumococcal diseases are a major public health problem all over the world. At least one million children die of pneumococcal disease every year, most of these being young children in developing countries. In the developed world, elderly persons carry the major disease burden. It is the leading cause of some important invasive infections including pneumonia, meningitis and bacteremia; and some common non-invasive infections suh as otitis media and sinusitis. The recent development of widespread microbial resistance to essential antibiotics underlines the urgent need for efficient pneumococcal vaccines. Differences in the composition of the surrounded capsule permit serological differentiation between 91 capsular types, some of which are frequently associated with pneumococcal disease, others rarely. Vaccination is the only available tool in the prevention of pneumococcal disease.
A polysaccharide vaccine developed against 23 most common serotypes was licensed in 1977. Although in the healthy elderly population the polysaccharide vaccine provides relatively efficient protection against invasive pneumococcal disease, children under two years of age do not consistently develop immunity following vaccination. 
After extensive clinical trials, a seven-valent protein-polysaccharide conjugated vaccine has been licensed and is being used in national immunization programs of more than 20 countries including Turkey and in private market immunization in more than 70 countries.  This vaccine is being used  for routine immunization beginning at two months of age. The most effective vaccination schedule is 3+1 according to available data. Protective efficacy of this vaccine is about 70 to 90 % against meningitis, 20 % against pneumonia, and 6 % against otitis media during childhood . There is some new data indicating a 40 % reduction in otitis media incidence in the USA. Two studies from Turkey have shown a serotype coverage of about 85 to 90 % in invasive isolytes. After the use of conjugated vaccine, a decline in the incidence of invasive pnemococcal infections has been observed due to herd immunity.
Two new conjugated vaccines, one 10-valent vaccine including Haemophilus influenzae D protein and one 13-valent vaccine are in the evaluation procedure for licensure. (J Pediatr Inf 2008; 2 (Suppl 2): 26-9)
Key words: Pneumococcal infection, vaccine, immunization.

Pnömokoklar birçok enfeksiyon hastalığının en sık rastlanan etkenidir. Toplumsal kaynaklı pnömoni, akut sinüzit, akut otitis media ve bakteriyemilerde ilk sırada, bakteriyel menenjitte meningokokla birlikte ilk sırada görülürken; osteomiyelit, septik artrit, endokardit, peritonit, perikardit, perikardit ve beyin apselerinde de en önemli etkenler arasındadır. Bu hastalıklardan A.B.D.nde yılda 13.000 bakteriyemi, 700 menenjit, 5. 000.000 otitis media ve bunlara bağlı olarak 200 ölüm gözlenmektedir. Tablol 1’de pnömoni, otitis media, sinüzit ve menenjit vakalarına neden olan etkenlerin sıklıkları görülmektedir.
Pnömokok enfeksiyonlarında kaynak esas olarak asemptomatik taşıyıcılardır. Bunların yanında bizim gördüğümüz çok düşük oranda pnömoni, menenjit, otitis media, sinüzit gibi vakalardır. Taşıyıcılık okul öncesi çocuklarda %38-60, ilkokul çocuklarında %29-35, 6-8. sınıf çocuklarında %9-25; erişkinlerde ise evde çocuk varsa % 18-29, yoksa %6 oranındadır. Yani okul öncesi çocukların yaklaşık olarak yarısı pnömokoku boğazlarında taşımaktadır. İnvazif pnömokok hastalıklarının da büyük çoğunluğu ilk yaş içerisinde görülmektedir (Şekil 1).
Kaynak genellikle taşıyıcı insanlardır. Solunum yoluyla bulaşır ve genellikle kış aylarında ve ilkbaharın başında ortaya çıkar.  Bulaşma  muhtemelen mikroorganizmanın solunum yolları sekresyonlarında kaldığı sürece devam etmekle birlikte, süre tam olarak bilinmemektedir.
Pnömokokun neden olduğu hastalıklar:
- Bakteriyel menenjit: Pnömokok 2. haftadan büyük çocuklarda menenjit etkeni olarak karşımıza çıkar. Üç ay ile 4 yaş arasındaki çocuklarda birinci sırada, 5 yaş ile 50 yaş arasında meningokoktan sonra ikinci sırada, 50 yaş üzerinde yine birinci sırada etkendir.
A.B.D’.nde yıllık vaka sayısı 3.000-6.000, fatalite hızı: ~% 10-30 (yaşlılarda % 80)’dur. Yaşayanlarda işitme kaybı, öğrenme güçlüğü, konvülsiyon ve hidrosefali gibi sekeller sık görülür. Tablo 2’de bakteriyel menenjitte etkenlere göre fatalite oranları görülmektedir.
Ülkemizde çok merkezli olarak yaptığımız bir çalışmada saptadığımız menenjit etkeni bakteriler Şekil 2’de görülmektedir. Ülkemizde 2000 ve 2001 yıllarında Hac’da ortaya çıkan meningokok epidemilerinden kaynaklanan ve halen devam etmekte olan serogrup W135 meningokok salgını nedeniyle menenjit etkenleri arasında meningokok ilk sırada yer almakta, pnömokok bunu takip etmektedir. 
- Bakteriyemi: Küçük çocuklarda ve yaşlılarda daha sık görülen bu hastalıkta fatalite hızı %20 kadardır, yaşlılarda bu oran % 60’a kadar yükselmektedir. Pnömokok imminitesi normal kişilerde bakteriyemi ve sepsisin en önemli nedenidir.
- Pnömoni: Dünya üzerinde en fazla ölüme neden olan hastalıkların ilk sırasında pnömoni dahil, solunum yolu enfeksiyonları gelmektedir. S. pneumoniae nozokomial bakterilerin  %8’inde etkenken, toplum kaynaklı pnömonilerde bu oran % 60’a çıkmaktadır.
- Otitis media ve sinüzit: Akut otitis media ve akut sinüzitlerde pnömokok % 20-60 oranında etkendir.

Antibiyotik Direnci:
Pnömokoklar bir streptokok olarak, etkili antibiyotiklere karşı birçok farklı mekanizma ile direnç gösterirler. Ancak beta-laktamaz salgılamazlar. Tedavide ilk seçenek olan penisilinlere karşı direnci oranı son yıllarda giderek artmaktadır. A.B.D.nde penisilin direnci %40-50 oranlarına yükselmiştir. Bu oran Macaristan’da %55’e, Güney Kore’de % 70’e kadar yükselmiştir. Türkiye’de ülke genelini yansıtan veriler bulunmamakla birlikte, lokal çalışmaların sonuçlarına göre %30 civarında orta derecede, %2-5 civarında da ağır direnç mevcuttur. Bu oranlarla, bakteriyel menenjitte empirik tedaviyi glikopeptid + sefalosporine değiştirmekte yarar vardır. Otitis media ve sinüzitte ilk tercih antibiyotik olan amoksisilinde değişiklik yapmaya gerek yoktur. Pnömonide ilk tercih ilaç olan penisilinlere devam edip etmeme konusu ise tartışmalıdır.
Penisiline dirençli pnömokokların diğer antibiyotiklere karşı dirençli olma şansı da yüksektir. Hatta yeni kullanıma giren 4. jenerasyon kinolonlara karşı bile yüksek oranda direnç söz konusudur.
Pnömokokun serotipleri:
Her ne kadar S. pneumoniae’da 90 civarında serotip varsa da, bunların sadece belli bir kısmı invazif hastalıklara neden olur. Çocuklarda vakaların % 85’ine 26, 19, 23, 1, 4, 9, 43, 14 ve 15. serotipler, yetişkinlerde ise 8, 4, 3, 14, 51, 12, 9, 1, 56, 19, 26 ve 23. serotipler neden olur.
Bu nedenle ilk geliştirilen polisakkarid aşıların yetişkinde en sık görülen şu serotiplerin antijenlerini içermesi hedeflenmiştir: 
1 20
2 22
3 23 (23F Dan)
4 34 (10A Dan)
5 43 (11A Dan)
26 (6B Dan) 51 (7F Dan)
8 54 (15B Dan)
9 (9N Dan) 56 (18C Dan)
12 57 (19A Dan)
14 68 (9V Dan)
17 70 (33F Dan)
19 (19F Dan) 
Bu polisakkarid aşılar uzun yıllar 2 yaşından büyük çocukların ve risk taşıyan grupların aşılamasında yoğun olarak kullanılmıştır. Polisakkarid aşıların zayıf immünojen olmaları nedeniyle kısa süreli immünite oluşturabilmeleri nedeniyle 5 yılda bir tekrar edilme zorunluğu ve 2 yaşından küçük çocuklarda etkili olmaması en büyük dezavantajıdır. Benzer özellikte olan Haemophilus influenzae tip b’ye karşı geliştirilen konjuge aşıların başarılı olması sonucu, aynı uygulamanın pnömokok aşısı için de yapılabileceği düşünülmüştür. Pnömokok ve Hib menenjit, pnömoni, bakteriyemi, otitis media ve sinüzit gibi benzer enfeksiyonlara neden olmaktadir, ikisinin de temel antijenik yapısı polisakkarittir ve konjuge aşı Hib’e karşı başarılı olmuştur. H. influenzae’da invazif enfeksiyonlara sadece tip b neden olurken,  pnömokokun aynı serotipleri hem invazif enfeksiyona hem de mukozal enfeksiyona neden olurlar. Ancak invazif enfeksiyona neden olan H. influenzae tek tipken, pnömokokta çok sayıda serotip invazif hastalığa neden olabilmektedir.
Zayıf immünojen olan polisakkarid aşılar proteinle konjuge edildiklerinde immünojenik özellikleri artmakta ve primer immünizasyon ile ömür boyu bağışıklık sağlayabilmektedir. Bunun anlaşılmasından sonra çocuklarda sık rastlanan  7 serotipin  antijenlerini içeren bir konjuge pnömokok aşısı hazırlanmış ve kullanıma sunulmuştur. Ülkemizde de bu aşı ruhsatlı olarak bulunmaktadır. Bu aşı ile menenjitlerde % 80-85, pnömonide %20, akut otitis mediada ise %6 oranında korunma mümkündür. Aşı en yüksek oranda ilk yaş grubuda etkilidir. Enfeksiyona neden olan serotipler değiştiğinden, yaş büyüdükçe aşının etkinliği azalır. Ülkemizde yapılan 2 çalışmada bu aşı ile 2 yaş artındaki çocuklarda görülen pnömokokları %82-90 oranında önlemenin mümkün olduğu gösterilmiştir. İki yaş altında koruma oranı %44-60’ düşmektedir.
Tablo 3’de çocuğun yaşına göre konjuge pnömokok aşısının uygulama dozu görülmektedir.
Pnömokok aşılamasında önemli problemlerden biri aşı ile önlenebilen serotipler azalırken, aşı ile önlenemeyen serotiplerin bunların yerini alma olasılığıdır. Bu olayla ilgili bulgular vardır, ancak invazif hastalık insidansı azalmaktadır. Yani aşı ile korunulamayan serotipler şimdilik invazif hastalığa neden olmamaktadır.
Aşı ayrıca dirençli pnömokokları da azaltmaktadır. Bunun yanında aşılanmayan yaşlı popülasyonda da pnömokok enfeksiyonu insidansı kaynak çocuk sayısında azalmaya paralel olarak %80’e yakın azalmaktadır. Konjuge pnömokok aşısı polisakkarid aşıdan farklı olarak, nazofaringeal taşıyıcılığı da azaltmaktadır.
Yeni aşılar: Faz 3 çalışmaları bitmiş ve ruhsat onayı bekleyen 2 yeni konjuge pnomokok aşısı vardır. Bunlardan biri 7 valanlı aşıdaki suşlara ilave olarak 1. 5 ve 7F serotipleri yanında tiplendirilemeyen Hemophilus influenza’nın D proteinini içeren 10 valanlı aşıdır (Tablo 4). Onüç valanlı aşıda ise 10 valanlıdaki pnömokoklara ilave olarak 3, 6A ve 19A serotipleri vardır.

Yazışma Adresi/Correspondence Address: Dr. Mehmet Ceyhan, Hacettepe Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Çocuk Enfeksiyon Hastalıkları Ünitesi, Ankara, Türkiye Tel.: +90 312 311 49 63 E-posta: mceyhan@hacettepe.edu.tr

Kaynaklar

1. Bachur R, Harper MB. Reevaluation of outpatients with Streptococcus pneumoniae bacteremia. Pediatrics. 2000; 105: 502-9.
2. Black S, Shinefield H, Baxter R, et al. Postlicensure surveillance for pneumococcal invasive disease after use of heptavalent pneumococcal conjugate vaccine in Northern California Kaiser Permanente. Pediatr Infect Dis J. 2004; 23: 485-9.
3. Black S, Shinefield H, Fireman B, et al. Efficacy, safety and immunogenicityof heptavalent pneumococcal conjugate vaccine in children: Northern California Kaiser Permanente Vaccine Study Center Group. Pediatr Infect Dis J. 2000; 19:187-95.
4. Centers for Disease Control and Prevention. Prevention of pneumococcal disease. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization (ACIP). Morbidity and Mortality Weekly Report, 1997, 46(RR-8): 1-21.
5. Dagan R, Melamed R, Muallem M, et al. Reduction of nasopharyngeal carriage of pneumococci during the second year of life by a heptavalent conjugate pneumococcal vaccine. Journal of Infectious Diseases, 1996; 174: 1271-8.
6. Davidson M, Parkinson AJ, Bulkow LR, Fitzgerald MA, Peters HV, Parks DJ. The epidemiology of invasive pneumococcal disease in Alaska, 1986-1990 - Ethnic differences and opportunities for prevention. Journal of Infectious Diseases, 1994; 170: 368-76.
7. Fedson DS, Musher DM, Eskola J. Pneumococcal vaccine. In: Plotkin SA, Orenstein WA eds. Vaccines (3rd ed.). Philadelphia: WB Saunders Company; 1999. pp. 553-607.
8. King JC, Vink PE, Farley JJ, et al. Comparison of the safety and immunogenicity of a pneumococcal conjugate with a licensed polysaccharide vaccine in human immunodeficiency virus and non-human immunodeficiency virus-infected children. Pediatric Infectious Diseases Journal, 1996; 15: 192-6.
9. Klein JO. The epidemiology of pneumococcal disease in infants and children. Review of Infectious Diseases, 1981; 3: 246-53.
10. Korones DN, Marshall GS, Shapiro Ed. Outcome of children with occultbacteremia caused by Haemophilus influenzae type b. Pediatr Infect DisJ. 1992; 11: 516 -20.
11. Lee GM, Harper MB. Risk of bacteremia for febrile young children inthe post-Haemophilus influenzae type b era. Arch Pediatr Adolesc Med. 1998; 152: 624-8.
12. Poehling KA, Lafleur BJ, Szilagyi PG, et al. Population-based impact of pneumococcal conjugate vaccine in young children. Pediatrics. 2004; 114: 755-61.
13. Schutze GE, Tucker NC, Mason EO. Impact of the conjugate pneumococcal vaccine in Arkansas. Pediatr Infect Dis J. 2004; 23: 1125-9.
14. Totapally BR, Walsh WT. Pneumococcal bacteremia in childhood: 6-year experience in a community hospital. Chest. 1998; 113: 1207-14.
15. Whitney CG, Farley MM, Hadler J, et al. Decline in invasive pneumococcal disease after the introduction of protein-polysaccharide conjugate vaccine. N Engl J Med. 2003; 348: 1737-46.
16. Zangwill KM, Vadheim CM, Vannier AM, Hemenway LS, Greenberg DP, Ward JI. Epidemiology of invasive pneumococcal disease in Southern California: Implications for the design and conduct of a pneumococcal conjugate vaccine efficacy trial. Journal of Infectious Diseases, 1996; 174: 752-9.